<서식 제1호>
전세사기피해주택 긴급 관리 지원 신청서
신청인	성 명			생년월일
	전세사기피해자등 결정번호			연락처
	주 소
주 택 현 황	주택 종류	□단독(다중)주택 □다가구주택 □다세대주택 □연립주택 □아파트 □오피스텔 □기타(근린생활 등)
	전세사기피해주택 소 재 지
	지원유형	□ 안전관리 □ 유지보수					유지보수 구분 (유지보수 신청시)	□ 전유부 □ 공용부분
	주택규모	연면적	㎡				층 수	층
	총 가구수	(가구)					전세사기피해자등 가구수	(가구)
공 사 내 용	안전확보	□ 소방공사( ) □ 승강기공사( ) □ 보안설비공사( ) □ 금속공사( ) □ 전기공사( ) □ 조명공사( ) □ 창호공사( )
	피해복구	□ 방수공사( ) □ 단열공사( ) □ 난방·배관공사( ) □ 도장공사( ) □ 도배·장판공사( )
	기타	□ 기타( )
※ 해당 공사 체크후 공사 위치 및 세부내용 기재 [ 예 □ 창호공사(공용부분 창호교체)]
공 사 금 액	총 공사금액 (① + ②)	원				① 보조금 신청 금액		원
						② 자부담 금액		원
※ 상기 공사금액은 선정심의 및 현장점검을 통해 보조금 지원금액이 조정 될 수 있음
상기 본인은 전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업에 참여하기 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(전세사기피해자등)									(서명 또는 인)
경기도 전세피해지원센터장										귀하
첨부 서류	○ 개인정보 이용 및 제공 사전동의서 <서식 제2호> ○ 전세사기피해주택 긴급 관리 지원조건 동의서 <서식 제3호> ※첨부: 전세사기피해자 결정문, 소재불명·연락두절 증빙, 주민등록등본, 건축물대장, 건축물등기부등본 <공용부분 및 안전관리 해당 시 제출> ○ 전세사기피해주택 공용부분 소유자별 동의서(공용부분 공사 및 안전관리 시)<서식 제1-1호> ○ 전세사기피해주택 공가 확인서 (안전관리)<서식 제1-2호>

<서식 제1-1호> 공용부분 공사 또는 안전관리 시
전세사기피해주택 공용부분 소유자별 동의서
소 재 지
대표자 성명						주소
						연락처
연번	호수	성명			전세사기피해자등 여부				공사 동의여부				서명 또는 인
1					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
2					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
3					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
4					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
5					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
6					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
7					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
8					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
9					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
10					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
11					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
12					□예 □아니오				□동의 □미동의				(서명 또는 인)
※ 1개 호수의 소유자가 여러명(공동소유)일 경우에는 모두 서명하여야 함
총 가구수				가구				전세사기피해자등 가구수				가구
동의 가구수				가구				동의율				%
상기 본인은 주택 소유자 또는 임차인(전세사기피해자등)으로부터 공용부분 공사(안전관리)에 대한 동의를 받았으며, 경기도 전세사기피해주택 관리 지원사업에 참여하기 위해 공동주택 소유자별 동의서를 제출합니다.
년 월 일
신청인(대표자)														(서명 또는 인)
경기도 전세피해지원센터장															귀하

<서식 제1-2호> 안전관리 지원 신청시
전세사기피해주택 공가 확인서 (안전관리)
소 재 지
대표자 성명					주소
					연락처
연번	공가 호수		전세사기피해자등 여부					공가 여부				확인 일자
1			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
2			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
3			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
4			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
5			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
6			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
7			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
8			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
9			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
10			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
11			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
12			□예 □아니오 □모름					□공가 □거주				2025. . .
※신청인(대표자)는 안전관리 지원을 위하여 전세사기피해주택 공가 여부를 확인하여 제출합니다.
총 가구수				가구			거주 가구수				가구
공가 가구수				가구			공가 비율				%
상기 본인은 위와 같이 전세사기피해주택 공가 여부를 확인하였으며, 안전관리(소방안전관리 및 승강기 유지관리 등 대행비) 지원을 신청하기 위하여 공가 확인서를 제출합니다.
년 월 일
신청인(대표자)													(서명 또는 인)
경기도 전세피해지원센터장														귀하

<서식 제2호>

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 처리하는 사무의 명칭 : 전세사기피해주택 긴급 관리 지원

2. 수집․이용․제공하는 개인정보

정보의 범위 및 항목	수집 및 이용 목적
주민등록등본, 소재불명 및 연락두절 증빙	인적사항, 실거주 여부, 임대인 부재 확인
전세사기피해자등 결정서	전세사기피해자등 여부
건축물대장, 등기부등본(토지, 건물)	주택조사

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정여부 등 확인을 위하여

(자격 등 확인) 본인의 위 개인정보와 사회복지서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력, 부동산 보유현황을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

■ 위 사무와 관련하여

(개인정보 이용․제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 동 사업 및 정부에서 기초생활수급자 등을 대상으로 추진하는 각종 집수리관련 사업의 중복 및 사업내용 확인을 위하여 2년간 보유 및 이용한 후 폐기 됩니다.

※ 동의하지 않은 경우에는 관련 정보 및 부정․중복 수급여부를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있음을 알려드립니다.

서 약 서

■ 본인은 전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업 신청서를 작성함에 있어 사실에 근거하여 작성하였으며, 향후 기재사항이 사실과 달라 문제가 발생할 시 지원 대상 선정 취소 및 집수리 보조금을 즉시 반환하는 데에 동의합니다.

년       월       일

위 동의인(신청인)  성 명 :                         (서명 또는 인)

<서식 제3호>

전세사기피해주택 긴급 관리 지원조건 동의서

주택소재지 :

전세사기피해자등

(생년월일)

연락처 :      -        -

☐ 안내사항

① 신청자가 직접공사 계약하는 사항으로, 시공업체와의 분쟁은 계약당사자 간 해결합니다.

② 센터(시·군) 역할은 안전확보 및 피해복구를 위한 보조금 지원으로 한정됩니다.

※센터(시·군)는 임차인과 소유자의 법률적 관계와 무관하며, 관련된 권리나 의무가 없습니다.

☐ 지원조건

① 건축, 소방, 지적 등 관계법령 및 지침 준수

② 현장점검 시 협조(찾아가는 집수리 기술자문 및 사전, 준공, 사후 현장점검 등)

③ 대상자 선정 후 50일 이내 착수계 제출 및 공사완료 후 1개월 이내 준공계 제출

※ 시공자 공사 포기 등 부득이한 사유 발생시 각각 1개월 이내 연장가능

☐ 지원결정의 취소

아래 사항의 경우 전세피해지원센터는 보조금 지원결정을 취소할 수 있고, 취소 시 수혜자(신청자)는 지원금을 즉시 반환해야 하며, 이에 따른 개인 손해가 발생하더라도 전세피해지원센터는 그 손해를 배상하거나 책임을 지지 아니함.

① 지원금을 집수리 목적 외에 가구 또는 전자제품 구입, 생활비, 채무변제 등으로 사용

② 허위 또는 부정한 방법으로 사업비를 지원받은 경우

③ 정당한 사유 없이 착수계 제출 이후 3개월을 초과하여 공사를 착수하지 않을 경우

④ 자부담을 하지 않거나 이중 계약을 통해 공사비를 부풀린 경우

⑤ 임대인이 소재불명 및 연락두절 상태가 아니거나, 허위로 증빙을 제출한 경우

상기 본인은 전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업 지원신청에 있어 상기 지원조건 및 지원결정 취소의 내용을 숙지하였으며 위 내용에 모두 동의합니다.

.      .       .

위 동의인 성명 :	(서명 또는 인)

경기도 전세피해지원센터장

<서식 제4호>

전세사기피해주택 긴급 관리 지원 사업계획서

1. 집수리 개요

지원내용			세부내용 ※ 희망 공사내용을 간략히 기재	총 공사비 (천원) ※부가세포함	지원 신청 금액 (천원) ※부가세포함
공 사 항 목 (복수선택)	안전 확보	소방공사
		승강기공사
		보안설비 공사
		금속공사
		전기공사
		조명공사
		창호공사
	피해 복구	방수공사
		단열공사
		낭방·배관 공사
		도장공사
		도배·장판 공사
	기타공사
	안전관리 지원비			안전관리 대행비 월 납입금	안전관리 대행비 × (공가세대/전체세대)
	합 계
공사 금액	총 공사금액 (① + ②)		천원	①보조금 신청 금액	천원
				②자부담 금액	천원

2. 집수리 현황 사진

▢ 건물 외부 사진 (전경)
주택전면사진	주택 측면 또는 후면 사진
사진첨부	사진첨부
▢ 집수리 공사 위치·내용
위치 (상태 설명)	위치 (상태 설명)
사진첨부	사진첨부
위치 (상태 설명)	위치 (상태 설명)
사진첨부	사진첨부

첨부 : 집수리 공사업체 사전 견적서 1부.

<서식 제5호>
착수계 및 보조금 지원 신청서
신청인	성 명			연락처
	주 소
계약내용	총 공사금액 (부가세 포함)		원	보조금액		원
				자부담금액		원
	착공(예정)일			준공(예정)일
	공사시공자		대표자
			업체명(사업자등록번호)
			주소
			연락처 (이메일)
	기 타
상기 본인은 ‘전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업’에 대하여 위와 같이 착수할 예정임을 신고하며, 이에 따른 보조금 지원을 신청합니다.
년 월 일 신청인 성 명 (서명 또는 인) 경기도 전세피해지원센터장 귀하
첨부서류		1. 공사계약서 사본 1부. 2. 사업자등록증(시공업체) 사본 1부. 3. 보조금 교부 입금계좌 확인서 <서식 제6호> 및 통장사본 1부.

<서식 제6호>

보조금 입금계좌 신청서

□ 사업명 : 전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업

□ 입금계좌

신청자	은행명	계좌번호	예금주	비고
000	00은행	000-00-000000	000

위 지원사업과 관련한 보조금은 상기계좌로 입금하여 주시기 바랍니다.

붙  임 : 통장사본 1부.

년     월     일

신청인 :                  (인)

연락처 :

주  소 :

경기도 전세피해지원센터장 귀중

<서식 제7호>
보조금 변경 신청서
신청인	성 명				연락처
	주 소
변 경 사 항	기존	총 공사금액 (부가세 포함)		원	보조금액		원
					자부담금액		원
		착공(기존)일			준공(기존)일
	변경	총 공사금액 (부가세 포함)		원	보조금액		원
					자부담금액		원
		착공(변경)일			준공(변경)일
	사유	⦁ ⦁
	주요 변동 사항
	⦁ ⦁
기타
상기 본인은 ‘전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업’에 대하여 위와 같은 사유로 인하여 다음과 같이 보조금 변경을 신청합니다.
2025년 2월 21일 신청인 성 명 석진우 (서명 또는 인) 경기도 전세피해지원센터장 귀하
첨부서류			1. 기존 및 변경(추가) 견적서 사본 각 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. (시공업체 변경시)

<서식 제8호>
준 공 계
신청인		성 명				생년월일
		주 소				전화번호
대상위치
공사 업체		주 소
		업체명					사업자등록번호
		대표자					전화번호
착공일							준공일
총공사 금액			원				지원신청(보조)금액	원
공 사 내 용			세 부 내 용						사업비
			안전 확보	소방공사
				승강기공사
				보안설비공사
				금속공사
				전기공사
				조면공사
				창호공사
			피해 복구	방수공사
				단열공사
				난방·배관 공사
				도장공사
				도배·장반공사
			기타공사 (안전확보 및 피해복구)
기 타			변동 사항
상기 본인은 ‘전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업’을 완료하였기에 준공 신고 및 보조금을 정산하고자 합니다.
년 월 일 신청인 성 명 (서명 또는 인) 경기도 전세피해지원센터장 귀하
첨부 서류	1. 최종 공사명세서(준공내역서 또는 최종 공사 견적서 등) 2. 공사 사진(전․중․후)<서식 제9호> 및 보조금 정산서<서식 제10호> 3. 공사비 지급 증빙서류(세금계산서, 매출전표 등)

<서식 제9호>
전세사기피해주택 관리 지원사업 공사사진
※ 공사 신청 당시 사진과 동일한 위치에서 촬영 必
공사전	공사항목		공사항목
	사진첨부		사진첨부
공사중	공사항목		공사항목
	사진첨부		사진첨부
공사후	공사항목		공사항목
	사진첨부		사진첨부

<서식 제10호>

전세사기피해주택  보조금 정산서

○ 대 상 지 :
○ 사업기간 :
○ 총사업비 :	원
(보조금 원, 자부담 원)

제출자 :              (서명 또는 인)

<서식 제11호>
추가 공사 보조금 신청서
신청인	성 명					연락처
	주 소
추가공사내용	완료	총 공사금액 (부가세 포함)		원		보조금액			원
						자부담금액			원
		착공(기존)일				준공(기존)일
	신규	총 공사금액 (부가세 포함)		원		보조금액			원
						자부담금액			원
		착공(변경)일				준공(변경)일
	시공사	대표자
		업체명 (사업등록번호)
		주소
		연락처
	추가 공사 사유
	⦁ (변경 공사내역 구체적으로 기재) ⦁
보조금	구분
	기신청 보조금				신규 신청 대상 보조금		총 누적 보조금
상기 본인은 ‘전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업’에 대하여 위와 같은 사유로 인하여 다음과 같이 추가 보조금을 신청합니다.
년 월 일 신청인 성 명 (서명 또는 인) 경기도 전세피해지원센터장 귀하
첨부서류			1. 신규(변경) 공사계약서 사본 각 1부. 2. 신규(변경) 견적서 사본 각 1부. 3. 시공업체 사업자등록증 사본 1부.

공사 추가 사항
▢ 공사 개요 (변경⦁추가사항을 반영한 총공사 내용 작성)
공 사 내 용	세부사항						공사비(원)
	집수리 공사		소방공사
			승강기공사
			보안설비공사
			금속공사
			전기공사
			기타
	경관 개선		주차장조성 (담장철거)
			화단·쉼터조성
			담장·대문공사
			기타
	부대 시설		가로등
			놀이터
			석축,옹벽
			단지내도로
			기타
기타	변동사항
▢ 신규(변경) 공사 위치 및 상태
공사항목					공사항목
사진첨부					사진첨부