붙임 1		찾아가는 주거복지 상담 신청서

2025년 찾아가는 주거복지 상담 신청서

신 청 인

이름필수

생년월일

성별

□ 남   □ 여

연락처필수

주소필수

보장구분

□ 생계급여  □ 의료급여  □ 주거급여  □ 교육급여  □ 차상위계층

□ 한부모가족  □ 장애인  □ 긴급복지  □ 기타 :

상  담

신  청

상담분야필수

※복수선택

가능

□ 공공임대주택       □ 주택금융           □ 주거비 지원

□ 전세사기 피해 등 주택임대차 계약  □ 일자리(취업, 직업훈련 등)

□ 우울, 불안, 스트레스 등 □ 보건·건강          □ 기타 :

[참고]

참여기관별

상담분야

기관명	주요내용
GH경기주택도시공사	경기도 공공임대주택, 주택금융, 주거비지원 등 정보제공, 경기주거복지포털 안내, GH공공임대주택 홍보 및 신청 안내
경기중앙지방법무사회	주거복지, 전세피해관련 법률 상담
신용회복위원회 수원지부	신용회복 지원제도, 채무자 구제제도 등 상담
경기도일자리재단	일자리(취업, 직업훈련 등)
부천시주거복지센터	주거복지 상담, 주거취약계층 발굴 및 지원 등
부천시정신건강복지센터	우울, 불안, 스트레스, 수면장애 등
부천세종병원	혈압, 혈당, 체성분검사 등 기초 건강상담

개인정보

수집·이용 및

제3자 제공

내용 동의

▶ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
이름, 연럭처, 주소, 상담분야 등	맞춤형 상담 진행	상담 완료 후 6개월 (서비스 지원 및 민원 처리)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 주거복지 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞  위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

▶ 개인정보제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	항목	보유 및 이용기간
2025년 찾아가는 주거복지 상담협의체(GH 등 6개소)	맞춤형 상담 진행	이름, 연럭처, 주소, 상담분야 등	상담 완료 후 6개월 (서비스 지원 및 민원 처리)

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 주거복지 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞  위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

이상과 같이 『찾아가는 주거복지 상담』을 신청합니다.

20     년        월        일

신청인 :                  ( 서명 또는 날인 )

부천시 주거복지센터장 귀하