<서식 2>

접수번호	2024 - 2차 -

*접수번호는 작성하지 마세요

2024년 한부모가족 주거자금 소액 대출사업

"나는 가장이다" 사업 신청서 (신청자 작성용)

1. 신청자 일반사항

인적

사항

성   명

성별

□   남

□   여

가족유형

□ 한부모(모자)

□ 미혼(모자)

□ 조손가족

□ 한부모(부자)

□ 미혼(부자)

□ 기타(       )

연 락 처

비상연락처

관계:

주소

(실거주지 기준)

(우        )

2. 신청자 가족현황 〔총 세대원 수 명〕
관계	성 명	성 별	생년월일	장애여부(급)	동거여부	근로능력
본인					-	유/무
						유/무
						유/무
						유/무
						유/무
※등본 상 기재된 구성원 모두 기재(본인포함)

3. 신청자 경제 및 주거현황

소득

현황

월 소 득(근로 사업소득)

원

대출신청금

원

※상향조정된 보증금(10만원 미만 절사)

복지급여

원

건강보험료

(근로소득 원천징수 영수액)

2024년     월          원

※의료보호대상자 및 피부양자는 0원

기타지원

(정기적 후원금, 양육비 등)

원

총    계

원

※ 소득현황은 대출 선정(상환가능성) 평가 기준입니다. 빠짐없이 작성바랍니다.

기존

주거

현황

(신규/재계약을 한 경우

전 거주지에 해당되는 선택 사항 작성)

주거

유형

(해당 택 1)

무료임차

□ 무료임차

․임대인과의 관계:

(총 거주 기간:        개월)

일반

주택

□ 전   세

․보증금:                              원

(계약 잔여 기간:        개월)

□ 월   세

․보증금:           원/ 월세:          원

(계약 잔여 기간:        개월)

임대

주택

□ 영구임대     □ 국민임대     □ 공공임대     □ 매입임대     □ 전세임대

•공사 (LH, SH) 지원금:                     원

•입주자부담액(임대보증금):                     원 / 월 임대료:              원

□ 한부모가족시설   □ 여관   □ 쪽방   □ 고시원   □ 비닐하우스   □ 기타(쉼터 등)

특수사항

(비주택

거주자)

주거 구조

(시설거주 및 공동

사용 경우도 작성)

□ 방     개   □ 화장실     개   □ 거실     개   □ 부엌      개   □ 기타(원룸 거주)

신규/재계약에 따른

보증금 변동사항 (해당 택1)

□ 신규 계약에 따른 보증금 상향

□ 재계약을 통한 보증금 상향

□ 기존 주거지 보증금

상향을 통한 월세 경감

신규/재계약 주거지 계약일

년      월      일

년      월      일

신규/재계약 주거지 임차보증금

보증금:                    원

월   세:                    원

보증금:                    원

월   세:                    원

4. 지원 필요성(시급성) 및 사유
대출금 필요성 및 상환계획	현재 주거상황
	대출 필요성
	대출 상환 계획
(숙지 후 체크 표시, 서명 바랍니다) □ 본 기재내용은 허위 없이 작성하였고 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. □ 제출한 내용이 사실과 다를 경우 지원 취소 또는 지원금 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. □ 대출상환금 연체 시, 귀하를 추천한 기관에 연체정보를 공유 할 수 있음에 동의합니다. 2024 년 월 일 신 청 인 : (인 또는 서명) 서울특별시한부모가족지원센터 귀중

개인정보 수집·이용·제공 동의서

서울특별시한부모가족지원센터 귀중

서울특별시한부모가족지원센터(이하 ‘귀 센터’라 함)가 추진하는「한부모가족 주거자금 소액대출 사업」(이하 ‘사업’이라 함)과 관련하여 ‘귀 센터’가 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의가 필요합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

▶ 수집·이용 목적

- 동 사업의 대출대상자 선정 심사 및 선정 통보 등 행정처리

- 대출의 설정·유지·이행·관리

- 대내외 사업 홍보 및 자료 기록에 관한 사항

▶ 수집·이용할 항목(필수정보)

- 성명, 고유식별정보, 연락처, 주소, 신청대상자 가족현황, 경제상황 및 주거현황 등

▶ 보유·이용 기간 : 대출 신청일로 부터 5년까지 보유·이용됩니다.

▶ 수집·이용에 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 본 사업을 추진하기 위하여 동의는 필수적이며, 거부할 경우에는 대출신청을 할 수 없습니다.

▶ 개인정보 수집·이용 동의여부 : ‘귀 센터’가 위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.                           (동의하지 않음 □   동의함 □)

▶ 고유식별정보 수집·이용 동의여부 : ‘귀 센터’가 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다.               (동의하지 않음 □   동의함 □)

2. 제공에 관한 사항

▶ 제공받는자 : (재)서민주택금융재단, 모니터링 및 만족도 실시 기관

▶ 제공받는 자의 이용 목적

- 대출대상자 선정 심사 및 통보, 대출의 설정.유지.이행.관리 등

- 대출 후 만족도 조사, 모니터링 진행 등

▶ 제공할 개인정보의 항목 : 성명, 고유식별정보, 연락처, 주소, 신청대상자 가족현황, 경제상황 및 주거현황 등

▶ 제공받은자의 개인정보 보유·이용 기간 : 대출대상자가 대출 상환 후 5년까지 보유·이용되며, 대출받지 않는자는 대출신청후 1년간 보유·이용됩니다.

▶ 제공에 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 본 사업을 추진하기 위하여 동의는 필수적이며, 거부할 경우에는 대출신청을 할 수 없습니다.

▶ 개인정보 제공 동의여부 : ‘귀 센터’가 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.                                     (동의하지 않음 □   동의함 □)

▶ 고유식별정보 제공 동의여부 : ‘귀 센터’가 위 목적으로 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.                            (동의하지 않음 □   동의함 □)

※ 고유식별정보는 개인정보보호법 제24조에 규정된 [주민등록번호, 운전면허번호]를 의미합니다.

『한부모가족 주거자금 소액대출 사업』을 신청함에 있어 위의

개인정보 수집·이용·제공에 대하여 충분히 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

2024년      월      일

성   명 :                (인)

신청기관 직원 기입용(본인확인 및 자필확인)

본 대상자를 추천함에 있어 대출신청자가 본인임을 [주민등록증 □  운전면허증 □]을 이용하여 확인

하였고, 대출신청서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서에 본인이 자필로 기재하였음을 확인하였습니다.

확 인 자 :                    (인 또는 서명)