■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정[별지 제1호서식]

대상가구 지원신청서(난방)
기본현황	시‧도		시‧군‧구			신청인
	생년월일 (8자리)		보호구분	□ 수급자 □ 차상위		보호유형
	세대유형		세대원수	명		수선유지급여 대상여부			□ 대상 □ 비대상 *주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상은 지원 제외
	주소	우)				연락처
	주거실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 보증부월세 □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타
	에너지 복지경험	□ 에너지바우처 □ 연탄쿠폰 □ 기타 ( )
	난방종류	□ 도시가스 □ 등유 □ 심야전기 □ LPG □ 연탄 □ 기타 ( )
	희망품목	□ 단열 공사 □ 창호 공사 □ 바닥배관 공사 □ 보일러(기존 보일러 설치년도 : 년, 가스 □ 기름 □)
	접수기관명				접수기관 담당자			(인)
붙임 : 수급자·차상위 증명서 등 대상가구 증명서류(3개월 이내) 또는 복지사각지대 저소득가구 추천서(별지 3호), 주택소유주동의서(별지 4호), 법정대리인 신청시 가족관계 증명서 등(개인정보 보호법 제22조)
위와 같이 저소득층 에너지효율개선사업의 일련의 작업에 적극 협조하겠으며 이에 본 사업에 대한 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) ※ 위 신청은 해당 지방자치단체의 지원 자격요건 확인과 해당 시공업체에서 지원내용에 대한 조사를 거쳐 확정될 예정입니다. ※ 사업안내가 필요할 경우 (재)한국에너지재단으로 연락주시기 바랍니다. (☎1670-7653) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 (뒷장 계속)
개인정보 수집 및 이용 동의서
한국에너지재단 「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.
1. 대상가구 필수적 개인정보 수집ㆍ이용 동의 · 수집하는 개인정보의 항목 : 대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 에너지복지 지원경험, 난방종류, 냉방현황, 냉방기 종류, 희망품목 · 수집·이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 신청을 목적으로 개인정보 수집 1. 대상가구 시공·물품지원을 위한 방문조사서 작성 2. 대상가구 시공지원 내용 확인, 대상가구 물품지원 내용 확인 3. 대상가구 시공취소 내용 확인, 대상가구 물품취소 내용 확인 4. 주택에너지진단 컨설팅 관련사항 5. 에너지효율개선사업 지원 통계 작성 · 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기 ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. · 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 또는 거부할 권리가 있으나, 거부 시 지원가구 선정, 시공 및 물품지원이 불가합니다. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 2. 대상가구 필수적 개인정보 제3자 제공 동의 · 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체(시공 및 조사업체, 물품 및 자재업체, 에너지진단 및 통계분석 기관, 전자인증업체, 만족도조사업체, 현장점검업체) · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 저소득층 에너지효율개선사업 진행, 전자서류 관리, 에너지효율개선사업 진단 및 통계 분석, 만족도조사, 현장점검 · 수집하는 개인정보의 항목 : 대상가구 주소, 성명(한글), 생년월일, 보호구분, 보호유형, 세대유형, 세대원수, 수선유지급여 대상 여부, 연락처, 주거실태, 에너지복지 지원경험, 난방종류, 냉방현황, 냉방기 종류, 희망품목 · 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. ※ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 지원가구 선정, 시공 및 물품지원이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 대상가구 민감정보 수집 및 이용 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수) [수집하는 민감정보의 항목] 저소득층 에너지효율개선사업 지원가구 선정, 시공 및 물품지원에 필요한 민감정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다. 1. 세대 및 보호유형의 장애 여부 [민감정보 수집ㆍ이용 목적] 저소득층 에너지효율개선사업 지원을 목적으로 민감정보를 수집합니다. 1. 저소득층 에너지효율 개선사업 지원대상 여부 확인 2. 연도별 저소득층 에너지효율 지원 통계 작성 [민감정보 보유 및 이용기간] 지원 연도 후 5년 간 보유하며 기한만료 후 파기합니다. ※ 수집한 민감정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. [민감정보 수집ㆍ이용 동의 거부의 권리] 민감정보 수집 대상인 경우, 민감정보 수집 및 이용에 관하여 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 지원가구 선정, 시공 및 물품 지원이 불가할 수 있습니다. ※ 본인은 민감정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 대상가구 민감정보 제3자 제공 동의(지원대상이 장애인일 경우 필수) 저소득층 에너지효율개선사업 지원가구로 선정될 경우 장애여부에 관한 정보를 제3자에게 제공합니다. · 민감정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단(사업 전담기관), 지방자치단체, 저소득층 에너지효율개선사업 수행 업체(시공 및 조사업체, 물품 및 자재업체, 에너지진단 및 통계분석 기관, 전자인증업체, 만족도조사업체, 현장점검업체) · 제공하는 민감정보의 항목 : 세대 및 보호유형의 장애여부 · 민감정보 수집·이용 목적 : 지원대상 가구에 대한 세대·보호 유형 확인, 전자문서 관리, 에너지효율개선사업 진단 및 통계 분석, 만족도조사, 현장점검 · 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기 ※ 수집한 민감정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. ※ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 지원가구 선정, 시공 및 물품지원이 불가합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다. ※ 만14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 법정 대리인: (서명 또는 인)

1. 작성방법

구분	작성 내용
시‧도	ㅇ 해당 주소지의 시‧도 (ex. 서울)
시‧군‧구	ㅇ 해당 주소지의 시군구(ex. 서초구)
신청인	ㅇ 신청인 성명 기입
생년월일	ㅇ 신청인 생년월일 기입
보호구분	ㅇ 수급자, 차상위 중 선택하여 체크
보호유형	ㅇ 수급자 : 생계급여, 의료급여, 주거급여, 교육급여 중 기입 ㅇ 차상위 : 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애연금, 차상위본인부담경감, 차상위한부모, 차상위우선돌봄 중 기입
세대유형	ㅇ 홀몸노인세대, 노인세대, 소년소녀세대, 한부모세대, 장애인세대, 일반세대, 조손세대, 기타
수선유지급여 대상여부	ㅇ 주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상은 지원에서 제외
주소	ㅇ 상세주소(도로명 주소) 기입
주거실태	ㅇ 자가, 전세, 월세, 보증부월세, 전체무료임차, 부분무료임차, 기타 * 수급가구 중 주거급여 자가 집수리 지원가구(주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상가구)는 지원 대상에서 제외 * 차상위의 경우 자가 소유자도 지원
에너지 복지 경험	ㅇ 과거, 효율개선사업 외 에너지복지 지원 경험 확인(복수선택 가능) * 에너지바우처, 연탄쿠폰, 기타
난방종류	등유, 심야전기, 도시가스, LPG, 연탄, 기타
접수기관명	지원신청서 제출 기관명
접수기관 담당자	지원신청서 접수담당자 성명

2. 신청대상

구 분	대 상
기초생활수급자	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제2호의 수급자 중 주거급여 자가 집수리 대상자(주거급여법 제8조에 따른 수선유지급여 대상가구)를 제외한 수급자
차상위계층	ㅇ『국민기초생활보장법』제2조제10호에 따른 차상위계층으로 동법 시행규칙 제38조제4항에 따른 차상위계층 확인서가 발급가능한 자 - 차상위자활, 차상위장애(아동)수당 및 장애인연금, 차상위본임부담경감, 차상위한부모, 차상위우선돌봄

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정[별지 제3호서식]

복지사각지대 저소득가구 추천서

1. 대상자 인적사항

기본 현황	세 대 주		생년월일		세대원 수
	주 소	우)			연락처
주거 현황	주거실태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 보증부월세 □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타
난방 현황	난방종류	□등유 □심야전기 □도시가스 □LPG □연탄 □기타( )
	보일러	□ 유 □ 무 □ 고장		보일러종류	□가스 □등유 □연탄 □기타
	난방중단경험	□ 유(난방중단____일) □ 무		평균난방비	원/月
냉방 현황	냉방기	□ 유 □ 무 □ 고장
	냉방기 종류	□ 에어컨 □ 기타( )
희망 품목	□ 단열 공사 □ 창호 공사(창문, 내부문 등) □ 바닥배관 공사 □ 보일러 교체 □ 냉방기기

2. 추천사유

세부 사유(가계곤란 내용, 세대원 특이사항, 지원 필요성 기재 등)

위 사람을 저소득층 에너지효율개선사업 지원대상자로 추천합니다.

소 속 기 관	:
담 당 자	:	직급	성명

20    년    월    일

특별자치시장‧특별자치도지사‧시장‧군수‧구청장	직인

■ 저소득층 에너지효율개선 및 에너지이용 복리의 향상 지원에 관한 규정[별지 제4호서식]

지원가구 주택소유주 동의서
□ 주택소유주 관련 사항
성 명 (생년월일)	(생년월일 : )
연 락 처
주 소
□ 지원가구 관련 사항
성명 (생년월일)	(생년월일 : )
주 소
□ 지원품목
구 분	내 용			비고
시공지원	□ 창호공사	□ 단열공사	□ 바닥배관(XL)공사
시공대상 방 갯수
물품지원	□ 가스보일러	□ 기름보일러	□ 에어컨
□ 개인정보 수집 및 이용 동의
ㅇ 수집․이용 목적 : 지원에 관한 주택소유주 동의 확인, 임대차 계약 연장 확인 ㅇ 수집 항목 : 주택소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함.
□ 개인정보 제3자 제공 동의
ㅇ 제공받는 자 : 한국에너지재단 (사업 주관기관), 전자인증업체 ㅇ 수집․이용 목적 : 지원 시 주택소유주 동의 여부 판단, 전자서류 관리 ㅇ 수집 항목 : 주택소유주의 성명, 생년월일, 주소, 연락처 ㅇ 보유 및 이용 기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유 ㅇ 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부 시 시공 및 물품 지원이 불가함. ※ 본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 동의 확인 등에 관한 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.
20 년 월 일 위와 같이 공사와 개인정보 활용에 동의하며 공사 종료 후 신청세입자의 임대차계약을 2년 이상 유지할 것을 확인합니다. 주택소유주 : (인) ※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용되지 않으며 보유 및 이용기간 만료 이후에는 파기합니다. ※ 물품지원 시 배관 신설로 인한 벽체의 타공을 실시 할수 있습니다.