응  시  원  서

본인은 부천시 교통약자이동지원센터 「교통약자 바우처택시 사업자 모집」에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재 사항은 사실과 다름없으며, 만일 허위 사실이 판명되었을 때는 합격 취소 또는 협약 해지가 되고, 향후 5년간 응시 자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년    월    일

성명                 (인)

성명		응시번호		※ 기재 금지
		생년월일
주소
연락처	(휴대폰)	지원 차량	택시 유형	□ 개인		□ 법인 □ 협동조합 (회사명: )
			차량 번호
			등록 일시
우대사항 (해당자만 체크)	□ (장애인, 복지관 관련) 자원봉사 30시간 이상 □ 장애인 활동 보조 경력 1년 이상 □ 특별교통수단(장애인콜택시) 운전 경력 5년 이상 □ 사회복지사(1,2급) 자격증 보유

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부천시 교통약자이동지원센터 교통약자 바우처택시 사업자 모집
성명		생년월일
응시번호		※ 기재 금지

개인정보 수집·이용 동의서

부천도시공사는 「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 교통약자 바우처택시 사업자 모집 시 접수자 자격 심사 등에 필요한 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하의 개인정보 수집 및 이용과 관련하여 아래의 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 차량 번호, 주민등록등본, 운전경력증명서, 개인(법인, 협동조합)택시면허, 개인(법인, 협동조합) 사업자등록증, 여객자동차운송사업면허, 운전면허, 자동차등록증, 자동차보험증권	선발 절차 진행, 지원자 자격 심사, 결격사유 조회, 자격 사항 관리, 사업자 관리, 센터 운영, 정산금 지급	이용 목적 달성 시까지 (협약 해지(종료) 시까지)

※ 위와 같이 개인정보를 처리하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 합격자 선발 및 정산금 지급에 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유기간
부천시청	협약 체결, 행정처분 내역 조회	성명, 생년월일, 차량 번호	이용 목적 달성 시까지 (협약 해지(종료) 시까지)

※ 위와 같이 개인정보 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 정산금 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

2025년     월     일

성명:                  (서명)

부천도시공사 사장 귀중

청 렴 이 행 서 약 서

본인은 청렴이행서약제 시행에 적극 동참하고 귀 공사에서 운영하는 [교통약자 바우처택시 사업자 모집]에 신청하며 아래 각호의 청렴 서약 조건을 준수할 것이며, 이를 위반할 때는 협약 취소나 해지하는 등의 불이익을 감수하고, 이에 민‧형사상 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

서 약 내 용

1. 금품․향응 등을 요구 또는 약속하거나 수수(授受)하지 않을 것이며, 관계 직원에게 금품, 향응 등을 제공하는 등의 사유가 발생한 때에는 합격 취소 처분에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 공정한 직무수행을 방해하는 알선․청탁을 통하여 심사와 관련된 특정 정보의 제공을 요구하거나 받는 행위를 하지 않겠습니다.

3. 공정한 직무수행을 방해하는 알선․청탁․부정행위 등 적발 시 합격의 취소와 민․형사상의 책임에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

2025년   월   일

서  약  자: ________________ (서명)