서식 1		전세사기 피해자 안심이주 지원사업 신청서

안심이주 지원사업 신청서

1. 신청인 정보
성 명				연 락 처
주민등록번호				성 별						□남 □여
피해주택주소
현 거주지 주소
2. 전세피해 확인(해당사항에 기재) ※ 접수(확인)번호는 문자, 기호포함 전부 기재
특별법에 따른 전세사기피해자등 결정일			년 월 일				접수번호
전세피해확인서 발급일			년 월 일				확인번호
3. 지급 계좌
은 행 명				예 금 주
계좌번호
4. 부동산 중개수수료 지원(□필요 □불필요)
중개보수료
대 표 자					중개사무소명
5. 이사비 지원(□필요 □불필요)
항 목	□이사 □사다리차 □보관이사 □에어컨 이전 설치 □기타					금 액
대 표 자						업 체 명

	【확인사항】
① 상기 신청인은 신청서와 함께 아래 제출서류를 구비하여 부천시 주거복지센터에 제출하여야 하며, 서류검토 및 자격검증 결과 적격자에 한해서만 지원이 가능함을 확인합니다. ※ 전세피해확인서, 전세사기피해자등 결정통지서 상의 피해자 명의 계좌로만 지급됩니다. ② 제출서류 : 안심이주비 지원 신청서, 개인정보 제공 동의서, 수급자 증명서, 주민등록초본(외국인: 외국인등록증 또는 국내거소신고증), 통장사본(피해자 명의), 전세피해확인서 또는 전세사기피해자등 결정통지서, (대리인에 위임하는 경우) 위임장, 가족관계증명서, 위임받는자의 신분증 사본 ③ 향후 확인조사를 통해 상기 사실이 허위로 확인되었을 경우, 발생하는 불이익(지원비 반납 등)에 대해 감수할 것을 확인합니다.

20   년      월      일

신청인 성 명:               (서명 또는 날인)

부천시주거복지센터장 귀하

서식 2		개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

■ 전세피해자 지원을 위한 ｢전세피해 가구 안심 이주지원 사업｣시행과 관련하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제17조에 따라 본인의 동의가 필요합니다.

■ 개인정보보호를 위한 이용자 동의

▶ 개인정보 수집․이용 내역

항목	수집‧이용목적	보유‧이용기간
주민번호등록번호, 외국인등록번호, 국내거소신고번호, 성명, 주소, 계좌번호, 연락처, 성별 전세피해내용	전세피해 가구 안심 이주비 지원 대상적격 확인 지원금 지급, 안내문자 전송, 현황관리 등	5년

※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부 시 대상자 적격여부 확인이 불가하여 지원대상에서 제외 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

동의			부동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공항목	보유‧이용기간
부천시	전세사기 피해 조회 지원대상 결정, 지원금 지급 등 현황관리	주민번호등록번호, 외국인등록번호, 국내거소신고번호, 성명, 주소, 계좌번호, 연락처, 성별 전세피해내용	5년
부천희망재단	전세사기 피해자 지원비(이사비, 부동산 중개수수료) 지급	주민번호등록번호, 외국인등록번호, 국내거소신고번호, 성명, 주소, 계좌번호, 연락처, 성별 전세피해내용	5년

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동의			부동의

20   년       월       일

□성    명:                  (서명 또는 날인)

서식 3		위임장 서식

위 임 장
위임하는 사람	이름		주민등록번호
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		주민등록번호
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
위임사항	위 임 명	첨부서류		용 도
	전세피해 가구 부동산 중개 수수료 및 이사비 지원	⓵가족관계증명서 ⓶신분증 사본		부천시 안심 이주지원 사업 신청(제출)용
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 부천시 안심 이주지원비 신청 및 개인정보제공동의 등에 관한 모든 권한을 위임합니다 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]