<서식 제1호>

전세사기피해주택 긴급 관리 지원 신청서 

신청인

성 명

생년월일

전세사기피해자등

결정번호

연락처

주 소 

주 택

현 황

주택 종류

□단독(다중)주택   □다가구주택   □다세대주택

□연립주택   □아파트   □오피스텔   □기타(근린생활 등)

전세사기피해주택

소 재 지

지원유형

□ 안전관리

□ 유지보수 

유지보수 구분

(유지보수 신청시)

□ 전유부 

□ 공용부분

주택규모

연면적

㎡

층 수

층

총 가구수

(가구)

전세사기피해자등 가구수

(가구)

공 사

내 용

안전확보

□ 소방공사(        )          □ 승강기공사(        ) 

□ 보안설비공사(        )       □ 금속공사(        ) 

□ 전기공사(       ) □ 조명공사(        ) □ 창호공사(         )

피해복구

□ 방수공사(         )         □ 단열공사(           )

□ 난방·배관공사(           )   □ 도장공사(               )

□ 도배·장판공사(              )

기타

□ 기타(                                                 )

※ 해당 공사 체크후 공사 위치 및 세부내용 기재 [ 예 □ 창호공사(공용부분 창호교체)]

공 사

금 액

총 공사금액

(① + ②)

원

① 보조금 신청 금액

원

② 자부담 금액

원

※ 상기 공사금액은 선정심의 및 현장점검을 통해 보조금 지원금액이 조정 될 수 있음

상기 본인은 전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업에 참여하기 위해 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인(전세사기피해자등) 

(서명 또는 인)

경기도 전세피해지원센터장

귀하

첨부

서류

○ 개인정보 이용 및 제공 사전동의서 <서식 제2호>

○ 전세사기피해주택 긴급 관리 지원조건 동의서 <서식 제3호>

※첨부: 전세사기피해자 결정문, 소재불명·연락두절 증빙, 주민등록등본, 건축물대장, 건축물등기부등본

<공용부분 및 안전관리 해당 시 제출>

○ 전세사기피해주택 공용부분 소유자별 동의서(공용부분 공사 및 안전관리 시)<서식 제1- 1호>

○ 전세사기피해주택 공가 확인서 (안전관리)<서식 제1- 2호>

<서식 제1- 1호> 공용부분 공사 또는 안전관리 시

전세사기피해주택 공용부분 소유자별 동의서 

소 재 지

대표자 성명

주소

연락처

연번

호수

성명

전세사기피해자등 여부

공사 동의여부

서명 또는 인

1

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

2

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

3

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

4

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

5

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

6

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

7

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

8

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

9

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

10

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

11

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

12

□예  □아니오

□동의    □미동의

(서명 또는 인)

※ 1개 호수의 소유자가 여러명(공동소유)일 경우에는 모두 서명하여야 함

총 가구수

가구

전세사기피해자등

가구수

가구

동의 가구수

가구

동의율

%

상기 본인은 주택 소유자 또는 임차인(전세사기피해자등)으로부터 공용부분 공사(안전관리)에 대한 동의를 받았으며, 경기도 전세사기피해주택 관리 지원사업에 참여하기 위해 공동주택 소유자별 동의서를 제출합니다.

년      월      일

신청인(대표자) 

(서명 또는 인)

경기도 전세피해지원센터장

귀하

<서식 제1- 2호> 안전관리 지원 신청시

전세사기피해주택 공가 확인서 (안전관리)

소 재 지

대표자 성명

주소

연락처

연번

공가 호수

전세사기피해자등 여부

공가 여부

확인 일자

1

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

2

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

3

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

4

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

5

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

6

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

7

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

8

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

9

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

10

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

11

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

12

□예  □아니오 □모름

□공가    □거주

2025.    .    .

※신청인(대표자)는 안전관리 지원을 위하여 전세사기피해주택 공가 여부를 확인하여 제출합니다. 

총 가구수

가구

거주 가구수

가구

공가 가구수

가구

공가 비율

%

상기 본인은 위와 같이 전세사기피해주택 공가 여부를 확인하였으며, 안전관리(소방안전관리 및 승강기 유지관리 등 대행비) 지원을 신청하기 위하여 공가 확인서를 제출합니다.

년      월      일

신청인(대표자) 

(서명 또는 인)

경기도 전세피해지원센터장

귀하

<서식 제2호> 

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서 

1. 처리하는 사무의 명칭 : 전세사기피해주택 긴급 관리 지원 

2. 수집‧이용‧제공하는 개인정보

■ 위 사무와 관련한 자격의 적정여부 등 확인을 위하여

(자격 등 확인) 본인의 위 개인정보와 사회복지서비스 등 사회보장 자격결정정보 및 수혜이력, 부동산 보유현황을 해당기관으로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

(개인정보 제공) 위 사무처리 결과에 대한 본인의 자격결정정보와 수혜이력을 관련 정보통신망 등을 통하여 제공받아 확인하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

■ 위 사무와 관련하여

(개인정보 이용‧제공 알림) 위 동의 사항에 대해 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에
□ 동의합니다  □ 동의하지 않습니다

(보유 및 이용기간) 위 개인정보는 동 사업 및 정부에서 기초생활수급자 등을 대상으로 추진하는 각종 집수리관련 사업의 중복 및 사업내용 확인을 위하여 2년간 보유 및 이용한 후 폐기 됩니다.

※ 동의하지 않은 경우에는 관련 정보 및 부정‧중복 수급여부를 확인할 수 있는 자료를 직접 제출하게 할 수 있음을 알려드립니다.

서 약 서 

■ 본인은 전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업 신청서를 작성함에 있어 사실에 근거하여 작성하였으며, 향후 기재사항이 사실과 달라 문제가 발생할 시 지원 대상 선정 취소 및 집수리 보조금을 즉시 반환하는 데에 동의합니다.

년       월       일

위 동의인(신청인)  성 명 :                         (서명 또는 인)

<서식 제3호> 

전세사기피해주택 긴급 관리 지원조건 동의서

주택소재지 : 

전세사기피해자등

(생년월일)

연락처 :      -         -

☐ 안내사항

 ① 신청자가 직접공사 계약하는 사항으로, 시공업체와의 분쟁은 계약당사자 간 해결합니다.

② 센터(시·군) 역할은 안전확보 및 피해복구를 위한 보조금 지원으로 한정됩니다.

※센터(시·군)는 임차인과 소유자의 법률적 관계와 무관하며, 관련된 권리나 의무가 없습니다.

☐ 지원조건

 ① 건축, 소방, 지적 등 관계법령 및 지침 준수

② 현장점검 시 협조(찾아가는 집수리 기술자문 및 사전, 준공, 사후 현장점검 등)

③ 대상자 선정 후 50일 이내 착수계 제출 및 공사완료 후 1개월 이내 준공계 제출

※ 시공자 공사 포기 등 부득이한 사유 발생시 각각 1개월 이내 연장가능

☐ 지원결정의 취소

아래 사항의 경우 전세피해지원센터는 보조금 지원결정을 취소할 수 있고, 취소 시 수혜자(신청자)는 지원금을 즉시 반환해야 하며, 이에 따른 개인 손해가 발생하더라도 전세피해지원센터는 그 손해를 배상하거나 책임을 지지 아니함.

① 지원금을 집수리 목적 외에 가구 또는 전자제품 구입, 생활비, 채무변제 등으로 사용

② 허위 또는 부정한 방법으로 사업비를 지원받은 경우

③ 정당한 사유 없이 착수계 제출 이후 3개월을 초과하여 공사를 착수하지 않을 경우

④ 자부담을 하지 않거나 이중 계약을 통해 공사비를 부풀린 경우

⑤ 임대인이 소재불명 및 연락두절 상태가 아니거나, 허위로 증빙을 제출한 경우

상기 본인은 전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업 지원신청에 있어 상기 지원조건 및 지원결정 취소의 내용을 숙지하였으며 위 내용에 모두 동의합니다.

.      .       .

경기도 전세피해지원센터장

지원내용

세부내용

※ 희망 공사내용을 간략히 기재

총 공사비

(천원)
※부가세포함

지원 신청 금액

(천원)
※부가세포함

공 사

항 목

(복수선택)

안전

확보

소방공사

승강기공사

보안설비

공사

금속공사

전기공사

조명공사

창호공사

피해

복구

방수공사

단열공사

낭방·배관

공사

도장공사

도배·장판

공사

기타공사

안전관리 지원비

안전관리 대행비

월 납입금

 안전관리 대행비 × (공가세대/전체세대)

합  계

공사

금액

총 공사금액

(① + ②)

천원

①보조금

신청 금액

천원

②자부담 금액

천원

<서식 제5호>

착수계 및 보조금 지원 신청서

신

청

인

성    명

연락처

주    소

계

약

내

용

총 공사금액

(부가세 포함)

원

보조금액

원

자부담금액

원

착공(예정)일

준공(예정)일

공사시공자

대표자

업체명(사업자등록번호)

주소

연락처

(이메일)

기      타

상기 본인은 ‘전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업’에 대하여 위와 같이 착수할 예정임을 신고하며, 이에 따른 보조금 지원을 신청합니다.

년      월      일

신청인           성 명                  (서명 또는 인)

경기도 전세피해지원센터장   귀하

첨부서류

1. 공사계약서 사본 1부.

2. 사업자등록증(시공업체) 사본 1부.

3. 보조금 교부 입금계좌 확인서 <서식 제6호> 및 통장사본 1부.

신청자

은행명

계좌번호

예금주

비고

000

00은행

000- 00- 000000

000

<서식 제7호>

보조금 변경 신청서

신

청

인

성    명

연락처

주    소

변

경 사

항

기존

총 공사금액

(부가세 포함)

원

보조금액

원

자부담금액

원

착공(기존)일

준공(기존)일

변

경

총 공사금액

(부가세 포함)

원

보조금액

원

자부담금액

원

착공(변경)일

준공(변경)일

사유

⦁ 

⦁ 

주요 변동 사항

⦁ 

⦁ 

기

타

상기 본인은 ‘전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업’에 대하여 위와 같은 사유로 인하여 다음과 같이 보조금 변경을 신청합니다. 

2025년      2월      21일

신청인           성 명            석진우   (서명 또는 인)

경기도 전세피해지원센터장   귀하

첨부서류

1. 기존 및 변경(추가) 견적서 사본 각 1부. 

2. 사업자등록증 사본 1부. (시공업체 변경시)

<서식 제8호>

준 공 계

신청인

성 명

생년월일

주 소

전화번호

대상위치

공사

업체

주 소

업체명

사업자등록번호

대표자

전화번호

착공일

준공일

총공사 금액

원

지원신청(보조)금액

원

공 사

내 용

세 부 내 용

사업비

안전

확보

소방공사

승강기공사

보안설비공사

금속공사

전기공사

조면공사

창호공사

피해

복구

방수공사

단열공사

난방·배관 공사

도장공사

도배·장반공사

기타공사

(안전확보 및 피해복구)

기 타

변동 사항 

상기 본인은 ‘전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업’을 완료하였기에 준공 신고 및 보조금을 정산하고자 합니다. 

년      월      일

신청인        성 명                  (서명 또는 인)

경기도 전세피해지원센터장   귀하

첨부

서류

1. 최종 공사명세서(준공내역서 또는 최종 공사 견적서 등) 

2. 공사 사진(전‧중‧후)<서식 제9호> 및 보조금 정산서<서식 제10호>

3. 공사비 지급 증빙서류(세금계산서, 매출전표 등)

<서식 제9호>

전세사기피해주택 관리 지원사업 공사사진

※ 공사 신청 당시 사진과 동일한 위치에서 촬영 必

공

사

전

공사항목

공사항목

사진첨부

사진첨부

공

사

중

공사항목

공사항목

사진첨부

사진첨부

공

사

후

공사항목

공사항목

사진첨부

사진첨부

<서식 제10호>

전세사기피해주택  보조금 정산서

제출자 :              (서명 또는 인)

<서식 제11호>

추가 공사 보조금 신청서

신

청

인

성    명

연락처

주    소

추

가

공

사

내

용

완

료

총 공사금액

(부가세 포함)

원

보조금액

원

자부담금액

원

착공(기존)일

준공(기존)일

신

규

총 공사금액

(부가세 포함)

원

보조금액

원

자부담금액

원

착공(변경)일

준공(변경)일

시공사

대표자

업체명

(사업등록번호)

주소

연락처

추가 공사 사유

⦁ (변경 공사내역 구체적으로 기재)

⦁ 

보

조

금

구분

기신청 보조금

신규 신청 대상 보조금

총 누적 보조금 

상기 본인은 ‘전세사기피해주택 긴급 관리 지원사업’에 대하여 위와 같은 사유로 인하여 다음과 같이 추가 보조금을 신청합니다. 

년      월      일

신청인           성 명           (서명 또는 인)

경기도 전세피해지원센터장   귀하

첨부서류

1. 신규(변경) 공사계약서 사본 각 1부.

2. 신규(변경) 견적서 사본 각 1부. 

3. 시공업체 사업자등록증 사본 1부. 

공사 추가 사항

▢ 공사 개요 (변경⦁추가사항을 반영한 총공사 내용 작성)

공 사

내 용

세부사항

공사비(원)

집수리

공사

소방공사

승강기공사

보안설비공사

금속공사

전기공사

기타

경관

개선

주차장조성

(담장철거)

화단·쉼터조성

담장·대문공사

기타

부대

시설

가로등

놀이터

석축,옹벽

단지내도로

기타

기타

변동사항

▢ 신규(변경) 공사 위치 및 상태

공사항목

공사항목

사진첨부

사진첨부